Godtycke styr svensk hälso- och sjukvårds-politik

Debattartikel av Michael Zazzio, Karl E Arfors och Tore Scherstén. Vad betyder egentligen begreppet ”Vetenskap och beprövad erfarenhet” och hur Socialstyrelsen missbrukar sin makt.

Vi har frågat mängder av tjänstemän på Socialstyrelsen, Försäkringskassan, i förvaltningsdomstolarna samt på andra myndigheter vad begreppet ”vetenskap och beprövad erfarenhet” i klartext innebär och står för. Något klart eller entydigt svar har vi inte fått. De tillfrågade tjänstemännen har i röriga och ibland obegripliga ordalag gjort vida utläggningar om begreppets betydelse för säkerställandet av god och säker vård, för patientsäkerheten m m eller så har de vägrat att besvara frågan.

Enligt ett PM från Riksdagens Utredningstjänst skulle begreppet vara ”en vedertagen standard inom hälso- och sjukvårdssektorn såväl i Sverige som i övriga länder inom EU”, åtminstone om man får tro Socialstyrelsen som matade Riksdagens Utredningstjänst med den felaktiga informationen. Påståendet stämmer emellertid inte alls. I de flesta länder – möjligen med undantag av Österrike – har vårdpersonalen aldrig hört talas om begreppet. Socialstyrelsens ansvarige informatör påstår sig inte känna igen sig i att hon till Utredningstjänsten skulle ha lämnat den information som Utredningstjänstens PM säger sig ha fått av Socialstyrelsen. Trots felet vill Utredningstjänsten inte förändra promemorian och stryka det felaktiga.

Om man språkligt försöker att tolka begreppet ”vetenskap och beprövad erfarenhet” så hamnar man även då i svårigheter. Ordet ”och” innebär nämligen att begreppets båda delar – ”vetenskap” och ”beprövad erfarenhet” – måste vara uppfyllda för att sjukvårdspersonalen inte skall riskera att fällas i domstol och fråntas sin yrkeslegitimation. Detta betyder att nya, vetenskapligt väldokumenterade diagnostiserings- och behandlingsmetoder inte kan introduceras i svensk sjukvård utan att vårdpersonalen riskerar att utsättas för repressalier.

Ordet ”vetenskap” utnyttjar Socialstyrelsen genom att hävda att vissa metoder inte är ”tillräckligt vetenskapliga”; det gäller även sådana metoder som är helt ofarliga och som baseras på 5, 50, 500 vetenskapliga studier och ibland ännu fler sådana. På svenska sjukhus används samtidigt mängder av vårdmetoder som inte har något vetenskapligt stöd alls. Läkemedel som saknar vetenskapligt underlag receptförskrivs i mängder under förevändningen att så görs av tradition. Det gäller till exempel magmedicin, hostmedicin, bantningsmedel och narkotiska läkemedel.

Någon absolut vetenskaplig sanning existerar inte. Det har till och med SBU tillstått. Vetenskapen är och skall vara under ständig utveckling. Vi anser dock att det inte ska ankomma på myndigheter och domstolar att godtyckligt bedöma vad som är vetenskapligt när inte ens olika medicinska forskare och akademier är överens om vad som är vetenskapligt och vad som inte är det.

Att myndigheternas lekmän i sin okunnighet tillåts att nyckfullt avgöra vad som skulle utgöra aktuell vetenskap är fullständigt oacceptabelt. Lagar i en demokratisk, europeisk stat måste, enligt Europadomstolen för mänskliga rättigheter, vara tydliga och begripliga för att straff ska kunna utdömas. Det måste även Sverige rätta sig efter.

Begreppet ”vetenskap och beprövad erfarenhet” är inte tydligt eller ens begripligt. I en läsarundersökning i tidningen Dagens Medicin ansåg endast 30 % att begreppet var tillräckligt klart. Ingen av dem har dock förklarat vad begreppet verkligen innebär. Även uttrycket ”beprövad erfarenhet” medför tolkningssvårigheter – vems erfarenhet avses och hur omfattande ska den vara? Här finner godtycket inga gränser.

Svensk sjukvårdslagstiftning skiljer sig väsentligt från EU-rätten. Enligt EU domstolen är kravet, för att en metod ska ersättas vid gränsöverskridande sjukvård, att den är av ”sedvanlig karaktär i de berörda yrkeskretsarna” och ”tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella medicinen” (d v s av dem som har arbetat med och forskat på metoden). EU-domstolen påpekar även att ”en nationell läkarkår inte kan anses vara opartisk”, vilket innebär att svenska läkare och myndigheter inte har EU:s förtroende att avgöra vad som är vetenskapligt. Eftersom det är svenska läkare på Socialstyrelsen som avgör om en metod är vetenskaplig eller inte så utgör de en nationell läkarkår och kan således inte anses vara opartiska.

Vilka konsekvenser får då den svenska lagens formulering? Jo, Socialstyrelsen angriper godtyckligt vårdpersonal och fråntar dem deras legitimationer. Svenska patienter nekas sådan vård som är internationellt accepterad och patienterna nekas även ersättning för sådan vård som inte utförs av svenska landsting. Domstolarna går okritiskt på myndigheternas linje och bryter mot gällande lagstiftning och prejudikat. Rättsosäkerheten är uppenbar. Svensk myndighetsutövning är korrumperad och konspirationer är inte ovanliga vilket exemplifieras av följande fall.

I nio år anklagade Socialstyrelsen en sjuksköterska för att ha ställt diagnos men Socialstyrelsen kunde inte förklara vilken diagnos eller patient det gällde. Socialstyrelsen yttrade nyligen att de inte ansåg att de hade begått något fel. Att alla, enligt Socialstyrelsens eget informationsmaterial ”Vem har rätt att göra vad inom hälso- och sjukvården och tandvåden?”, har rätt att ställa diagnos bekommer inte myndighetens tjänstemän.

I ett annat mål vann en läkare slutligen i sista domstolsinstans efter det att Socialstyrelsen, under åtta års tid, medvetet hade ljugit i sina anklagelser. Innan dom hade vunnit laga kraft var straffet redan till fullo utverkat, vilket strider mot europarätten. Ärendet JO-anmäldes men JO valde godtyckligt och utan motivering att inte vidta några åtgärder.

En välmeriterad psykolog anklagades för felbehandling. Experter gav emellertid psykologen rätt. Då anklagade Socialstyrelsen i stället psykologen för att skriva oläsligt i journalerna trots att allt var pedantiskt nedtecknat och mycket lättläst. Psykologen straffades med en prövotid på tre år.

Flera läkare har jagats bort från Sverige. En av dem tog sin tillflykt till USA där han blev mer eller mindre helgonförklarad. Först efter det att läkaren hade levt där i exil i nästan tio år remitterade svensk sjukvård patienter till honom i USA för undersökning och operation.

En annan läkare flyttade till Tyskland där han varje år hjälper hundratals patienter att bli fria från cancer men tillbaka till den svenska sjukvården är han inte välkommen. Fast sanningen att säga så kan han nu, efter att ha flyttat tillbaka till Tyskland, åka till Sverige och under en del av året och här utföra den behandling som Socialstyrelsen inte ville tillåta då han bodde i Sverige.

Människor har en förmåga att gruppera sig. Flockbeteende kallas det inom socialpsykologin, vars uppgift är att studera hur människor påverkas av verandra. Det svenska läkarskråets medlemmar är liksom alla andra grupperingar föremål för socialpsykologiska mekanismer. Ibland jagar de i enad flock bort kompetenta konkurrenter som betraktas med missnöje eller som helt enklet riskerar att konkurrera ut den samhällsfinansierade sjukvården.

Avundsjukan och osäkerheten breder då ut sig även bland etablissemangets läkare (de som arbetar inom landstingen), vilka har företrädare i form av professorer och docenter som av Socialstyrelsen är utnämnda till vetenskapliga råd. Dessa råds ord är ofta lag. Att kamaraderi kan vara grunden för rådens delikatessjävsyttranden är det ingen vare sig på Socialstyrelsen eller i förvaltningsdomstolarna som bryr sig om.

Ett exempel på sådan förföljelse är när de svenska önh-läkarna år 2006, efter ett beslut på önh-läkarföreningens årsmöte, till Socialstyrelsen anmälde den klinikansvarige på en svensk privatklinik. ÖNH-läkarna skrev i sin anmälan till Socialstyrelsen att klinikens verksamhet inte skulle stå i överensstämmelse med ”vetenskap och beprövad erfarenhet” samt att verksamheten skulle vara ”oseriös”.

Läkarföreningen specificerade dock inte på vilket sätt verksamheten skulle vara oseriös – inte heller vad kravet skulle vara för att begreppet ”vetenskap och beprövad erfarenhet” skulle anses vara uppfyllt. I sammanhanget ska det tilläggas att privatkliniken enbart baserade sin verksamhet på sådan forskning och studier i form av vetenskapliga artiklar som var publicerade i erkänd, medicinsk littteratur.

Dessutom behandlade kliniken endast sådana tillstånd som den samhällsfinansierade sjukvården inte hade någon verksam behadnling för. Patienterna erbjöds antingen psykologisk behandling eller så fick de höra att det inte fanns något att göra och att patienterna fick lära sig att leva med sjukdomstillstånden men den publicerade forskningen visade att tillstånden kunde behandlas framgångsrikt.

Flera läkare har i Sverige blivit fråntagna sina legitimationer efter att ha utfört verksamma och oskadliga behandlingar som har baserats på mängder av vetenskapliga studier. Sverige importerar inte ny kunskap och nya rön utan förbjuder dem i stället.

Det så kallade Jelinek-målet gällde ersättning för vård inom EU/EES. Försäkringskassan, förvaltningsrätten och kammarrätten bröt mot EU-rätten. En anmälan som riktades mot Sverige lämnades in till EU-kommissionen vilken påpekade att Försäkringskassans hänvisning till och tolkning av begreppet ”vetenskap och beprövad erfarenhet” stred mot flera EU-domstolsprejudikat. Försäkringskassan förlorade målet först efter det att EU-kommissionen hade satt kraftig press på Sverige.

Nyligen fattade Socialstyrelsen ett beslut rörande Scandlab, ett svenskt förmedlingsföretag vars affärsidé har baserats på att skicka prover till England för analys på ett certifierat laboratorium och därefter skicka provsvaren tillbaka till patienterna. Efter en anmälan från en specialistläkare i endokrinologi som arbetade på Pfizer spreds förtalet i media via av en handfull kollegor till den läakre osm anmälde Scandlab. Specialistläkarna skrev debattinlägg i DN och Läkartidningen och de inkläggen påverkades det svenska företagets omsättning allvarligt och tvingade det i konkurs. Efter de inledande skriverierna sjönk Scandlabs omsättning med mer än hälften. Specialistläkarna, vilka var professorer och docenter, verksamhetsansvariga samt klinikchefer på svenska sjukhus, hade dessutom fel sett ur ett internationellt perspektiv. Socialstyreslen backade dock upp dem eftersom de på Socialstyrelsen hade försänkningar i form av vetenskapliga råd, vilka ingick i deras eget specialistläkarsamfund och från början var helt med på npterna. Konstellationen kallas kamaraderi.

Det svenska, medicinska etablissemanget hade alltså en annorlunda syn på sjukdomstillståndet än specialistläkare och forskare i den övriga världen – detta trots att den samlade forskningen på området nästan enbart har utförts i andra länder än Sverige.

Efter det att konkursen för Scandlab var ett faktum ställde Socialstyrelsen mycket märkliga krav på den före detta ägaren som för övrigt inte är medicinskt legitimerad och således inte tillhör medicinsk personal och därför inte står under Socialstyrelsens tillsyn. Insamling av dygnsurin och salivprovtagning fick enligt Socialstyrelsen inte göras och inte heller skickas till det välrenommerade laboratoriet i London.

Provtagningen är riskfri och den utförs även på svenska sjukhus. Analysmetoderna är väl etablerade inom EU och Englands sjukvårdsmyndighet har efter sin utredning godkänt dem. Socialstyrelsen skrev i sitt beslut: ”Om de krav som ställs inte uppfylls kan Socialstyrelsen komma att förbjuda verksamheten.” Socialstyrelsen angrep alltså i sitt beslut inte analyserna i sig (eftersom de utförs i England och det området inte tillhör Socialstyrelsens jurisdiktion). I stället angrep den svenska myndigheten själva provtagningen (att spotta i en burk och kissa i en dunk). Socialstyrelsen angrep dessutom att proverna skickades med post till laboratoriet i England och att Scandlab emottog analyssvaren och vidareförmedlade dem till patienterna.

Socialstyrelsen struntar följaktligen i EU-lagstiftningen och den inom unionen lagstadgade fria rörligheten för varor, tjänster och medborgare. Inte blir det hela bättre av att Socialstyrelsen sedan flera månaders tid utreder svenska läkare som ordinerar behandling på basis av de engelska analyserna. Socialstyrelsens avsikt är att förbjuda eller förhindra svenska läkare att använda sig av analyserna medan utländska läkare med stöd av EU-lagstiftningen obehindrat kan arbeta vidare med samma arbete i Sverige utan att Socialstyrelsen kan göra ett dugg åt det.

Socialstyrelsens agerande är givetvis uppenbart diskriminerande och förhindrar på olagligt vis den fria konkurrensen inom EU/EES-området. Myndighetens agerande är ett uppenbart missbruk av makt och Socialstyrelsen försvårar för patienter i Sverige att bli friska från sjukdomstillstånd som är internationellt vedertagna men som den svenska, samhällsfinansierade sjukvården alltså varken ids diagnostisera eller vill erkänna.

Att, som Socialstyrelsen och landstingen gör, begränsa antalet tillgängliga vårdmetoder innebär inte att någon patientsäkerhet säkerställs. Inte heller är ett begränsande av antalet vårdmetoder på något sätt liktydigt med god vård. Patienter reagerar nämligen helt olika på olika analys- och behandlingsmetoder och måste ibland diagnosticeras och behandlas på olika sätt. De analysmetoder som landstingen begagnar sig av räcker inte till för att upptäcka alla som är sjuka. De behandlingsmetoder som landstingen erbjuder hjälper desutom långt ifrån alla patienter att bli friska eller att få lindring.

En förbättrad, nationell folkhälsa kan uppnås genom att svenska patienter inom landets gränser bereds tillgång till sådan sjukvård som redan utförs i andra medlemsstater inom EU/EES. Svensk vårdpersonal ska, utan risk för myndigheternas repressalier, kunna importera och utföra sådana metoder på svenskt territorium. Socialstyrelsen borde se det som ett positivt steg i patientsäkerhetsarbetet eftersom svensktalande personal har bättre möjligheter att felfritt kommunicera med svensktalande patienter. God kommunikation borgar för att missförstånd undviks. Dessutom bör det betraktas som god vård om fler patienter tillfrisknar och får lindring.

Vi värnar även om en förbättrad rättssäkerhet. I dag är den urusel. Godtycket styr inom den juridiska sfären. En acceptabel rättssäkerhetsnivå kan inte uppnås om Sveriges regering och riksdag struntar i att ta bort och skriva om otydliga och oklara lagar. En oklar lagstiftning skapar nämligen utrymme för godtyckliga och bedömningar och nöjaktiga avgöranden. För att motverka maktmissbruk på landets myndigheter bör Sverige snarast lagstifta om att anta EU-lagstiftningens ”kodex för god förvaltningssed” så att den även omfattar alla svenska myndighetsutövarna.

Artikeln skriven av:

Karl E Arfors, Professor emeritus. Tidigare chefsforskare vid Pharmacia AB och professor vid Sidney Kimmel Cancer Institute, USA.

Tore Scherstén, Professor emeritus. Tidigare huvudsekreterare vid Statens Medicinska Forskningsråd och ledamot av Kungliga Vetenskapsakademien.

Michael Zazzio, privatpraktiserande kliniker, forskare inom audiologi och otologi, vetenskaplig rådgivare i AENORTA.