Tidig meta-analys visade god effekt av homeopati

Print Friendly, PDF & Email

Källa: Kleijnen J, Knipschild P, ter Riet G. Clinical trials of homoeopathy. Br Med J. 1991; 302: 316-23.

Textförfattare: Margot Granvik och Chris Jörgenfelt

 

Nyfikenhet fick forskartrio göra första meta-analysen

En av de första meta-analyserna av hur effektiv homeopatisk behandling är gjordes i slutet av 1980- och början av 1990-talet. När 105 studier undersöktes visade 81 goda resultat, medan 24 studier inte visade några tydliga effekter.

Artikeln Clinical trials of homoeopathy, som publicerades i tidskriften British Medical Journal år 1991, är en meta-analys, troligen den första, där tre forskare: Jos Kleijnen, Paul Knipschild och Gerben ter Riet, undersökte om det finns bevis för att homeopatisk behandling av människor är effektivt.

Studien lades upp som en meta-analys med systematisk värdering av kvaliteten hos de studier forskargruppen lyckades hitta efter att sökt vitt och brett efter både publicerade, och icke-publicerade studier. Utifrån predefinierade kvalitetskriterier poängsattes de olika studierna.

Forskartrions slutsatser är att bevisen för homeopatins effektivitet är positiva, men trion vill inte dra några definitiva slutsatser, dels på grund av att de flesta studierna höll en låg metodologisk kvalitet, dels för att det kunde finnas risk för bias, det vill säga metodfel i form av systematiska fel i insamlandet och tolkningen av data i de ingående studierna. Forskartrion lyfte särskilt fram risken för så kallad publikationsbias, som innebär att en artikel med positivt resultat från en studie anses ha större värde än en artikel med negativt resultat. Därför har artiklar med positivt resultat större chans att bli publicerade i en vetenskaplig tidskrift. Forskare kan också mer eller mindre medvetet vara mer intresserade av att få en positiv artikel publicerad, än en negativ.

För att minska risken för metodfel när det gäller just publiceringar, ägnade Kleijen et al mycket tid åt att samla in artiklar, och att höra med forskare om de hade artiklar som inte blivit publicerade. De lade också stor vikt vid hur många patienter som ingick i studierna, eftersom det anses troligt att forskare som jobbat mycket med en stor och arbetskrävande studie gärna ser den publicerad, oavsett om resultaten är positiva eller negativa.

Kleijnen och hans kollegor beskriver att bakgrunden till att de blev intresserade av att göra en meta-analys var en enkät bland 293 allmänpraktiserande läkare i Nederländerna. Den visade att 45 procent av läkarna trodde att homeopatiska läkemedel är effektiva för att behandla inflammationer i de övre luftvägarna eller hösnuva. Detta, fastslår Kleijnen et al, samtidigt som många läkare inte alls tror på homeopatisk behandling av det skälet att det inte är plausibelt, alltså antagligt eller tänkbart, att en kraftigt utblandad urtinktur kan ha några effekter.

Forskartrion menade också att det påstods då, i slutet av 1980-talet, att det saknades utvärderingar av homeopatisk behandling som utförts i kontrollerade studier. Detta höll dock forskartrion inte alls med om. De hade särskilt fastnat för en studie som visade synnerligen bra resultat vid behandling av hösnuva. Denna studies goda resultat, fick forskartrion att sätta igång arbetet med meta-analysen. De ägnade tre år åt att samla in studier, träffa forskare, besöka tillverkare, med mera.

Totalt fann Kleijnen et al 107 kontrollerade studier. Av dessa hade 105 tillräckliga data för att ingå i meta-analysen.

Studierna granskades utifrån i förväg uppsatta kriterier för vad som skulle poängsättas. Som mest kunde en studie få 100 poäng. Bland annat bedömdes:

Att patientens symtom hade beskrivits adekvat, med hur lång tid symtomen funnits, och hur allvarliga de var. Max 10 poäng.

Antalet patienter som ingick i studien. 100 patienter eller fler gav maximala 30 poäng, 50-99 patienter 20 poäng och 25-49 patienter 10 poäng.

Randomisering, alltså slumpmässig uppdelning i grupper, med kontrollgrupp, samt att tillvägagångssättet beskrivits. Max 20 poäng.

Hur väl interventionen med medicin, potens och antalet doser beskrevs. Max 5 poäng.

Dubbel-blindning, det vill säga att studien utförts utan att patienten, homeopaten eller forskaren vet vilka som får homeopatiska läkemedel och vilka som får placebo, samt att placebogruppen inte gick att särskilja i studien. Max 20 poäng.

Hur väl och utförligt effekterna mätts och beskrivits. Max tio poäng.

Om resultaten presenterats på ett sådant sätt att analysen kunde kontrolleras av läsare. Max 5 poäng.

Varje publicerad artikel gicks igenom av minst två av de tre forskarna. De poängsatte studiens kvalitet och jämförde sedan sina bedömningar. Som mest skiljde sig bedömningarna med 13 poäng. Vid olika poängsättning diskuterade man fram en gemensam poängsättning. Det visade sig att man tyckte mest olika när det handlade om hur patientens tillstånd beskrevs, samt hur de uppmätta effekterna tolkades.

Av de totalt 107 studierna fick 23 studier 55 poäng eller mer, medan 84 fick under 55 poäng. Detta får forskartrion att besviket konstatera att den metodologiska kvaliteten överlag är dålig i homeopatiska studier. Hälften av de publicerade artiklarna, 63 stycken, handlade om studier med färre än 25 patienter i varje grupp. 68 studier var randomiserade, men det exakta tillvägagångssättet beskrevs enbart i 17 av dessa. 75 studier var dubbelblinda, men placebogruppen beskrevs inte som omöjlig att skilja ut från aktiv substans i fler än 31 av dem.

I 14 av studierna gavs klassisk behandling. En av dessa fick över 69 poäng, det var Brigo, som år 1987 hade testat att ge medel i C30 till 30 patienter med migrän, åtta olika medel var aktuella, medan 30 fick placebo. Efter fyra månader uppgav de som fick homeopatisk behandling att migränens svårighetsgrad på en skala 0-10 hade sjunkit från 9,1 till 2,9, medan placebogruppen gick från 8,4 till 7,8. Även frekvensen och hur länge migränen höll i sig hade samma positiva förbättring för de homeopatiskt behandlade, jämfört med placebogruppens patienter.

I 58 studier gavs samma medel (klinisk homeopati), i 26 studier användes kombinationer av homeopatiska läkemedel (komplex) och nio studier använde isopati.

De vanligaste diagnoserna i studierna gällde luftvägar, hösnuva, astma, mag- och tarm, smärtor och reumatologiska sjukdomar.

Av de 105 studier som ingick i meta-analysen visade 81 positiva effekter av homeopatisk behandling när de jämfördes med placebogruppen. Ser man enbart till de 22 studier som fick 55 poäng eller mer i kvalitetsbedömningen visade 15 positiva resultat, medan sju inte visade några effekter vid homeopatisk behandling. Ser man på de 83 studier som fick under 55 poäng visade 66 positiva resultat och 17 negativa.

När Kleijnen et al analyserar meta-analysens resultat pekar de på flera saker som kan krångla till det för forskare. Bland annat att det finns olika homeopatiska behandlingsmetoder, och att även tillverkningen av homeopatiska läkemedel skiljer sig åt (hur mycket alkohol, det vill säga D- eller C-potenser, antalet skakningar vid potenseringen, etcetera). Samtidigt som de konstaterar att det saknas en vetenskaplig förklaring till hur homeopatiska läkemedel fungerar, konstaterar de att det finns otaliga exempel även inom den konventionella medicinen där man inte känner till medicinernas mekanismer. Slutligen pekar även Kleijnen et al på problemet med cross-over effekten vid dubbel-blindade studier. Eftersom effekten av homeopatiska läkemedel sitter i under en längre tid kan den påverka resultatet efter att försökspersonen skiftar från aktiv behandling till placebo.

Eftersom forskartrion inför meta-analysen pekade på risken för publikationsbias ansträngde de sig extra mycket för att reda ut om det fanns metodfel, som att positiva artiklar skulle ha publicerats mer, särskilt i alternativa tidskrifter. Inga samband hittades dock mellan studiernas resultat och var studierna publicerades. Genom att prata med olika forskare hittades sex artiklar som inte hade publicerats. Varför de inte hade publicerats gick inte att få fram men Kleijnen et al tror att det kan vara negativa resultat som ligger bakom.

Slutligen konstaterar Kleijnen et al att de många positiva effekterna som studierna visade förvånade dem och de för sedan ett långt resonemang om hur positiva resultat tas emot hos folk i allmänhet. Frågan är, skriver Kleijnen et al, år 1991: Vilka mer bevis behövs? Fler väl utförda kontrollerade studier, ja, men hur många för att man ska kunna dra definitiva slutsatser? De bevis, skriver Kleijnen et al, som meta-analysen visar borde räcka för att etablera homeopatin som en behandlingsform i vissa sammanhang.

De menar även att det inte finns några skäl att tro att influensen av publikationsbias och dålig metodologi, skiljer sig från studier inom den konventionella medicinen.

Troligen, fastslår Kleijnen et al, så behövs det en plausibel förklaring till mekanismen bakom homeopatin. De avslutar med att de gärna vill se några väl genomförda kontrollerade studier som är rigoröst dubbel-blindade och som framför allt omfattar många deltagare.

Konklusionen av meta-analysen blev att det för stunden finns en positiv effekt utifrån kliniska försök, men att det inte är tillräckligt för ett definitivt avgörande eftersom majoriteten av studierna håller en allt för låg kvalitet, samt att det är osäkert hur mycket som publikationsbias spelar in.  

Studien finns här:

HYPERLINK ”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1668980/pdf/bmj00112-0022.pdf” 

Comments

  1. Här rör det sig åter om en ”studie” som snarare är kontraproduktiv för homeopatin. Redan titeln av referatet är missvisande. Det vore mera korrekt med: ”Tidig meta-analys visade god effekt av potentierade substanser”.

    Man har fortfarande inte insett att homeopatin helt och hållet har utvecklats utanför ramen av randomiserade studier. Detta faktum kvarstår, fastän man på senare tid har utfört ett tilltagande antal sådana ”studier”.

    Homeopatins ”okontrollerade ”utveckling har naturligtvis gjort den suspekt för alla de som tror att det inte finns tillförlitliga verkningsbevis utom RCT. Randomiserade studier uppvisar som bäst bara en sannolik effekt inom ett kollektiv. Homeopati som fenomenologisk vetenskap kräver däremot en resultatbedömning som bygger på den enskilde patienten. Homeopatin har idag en egen empirisk basis. Vår terapi stöder sig på minst lika säkra verkningskriterier som skolmedicinen. Dessutom ger homeopatin speciella inblick i den mänskliga organismens funktionsgestalt. Till följd därav iakttar homeopaten processer som avviker från skolmedicinens norm och arbetar också med en annorlunda, nämligen individuell resultatbedömning.

    För att sätta sig in i homeopatins koncept och homeopatens bedömningsmöjligheter krävs det till att börja med en inblick i denna terapis sätt att tänka. Denna inblick saknar Jos Kleijnen och därför blev det som det blev.

    Det finns idag mycket säkra möjligheter att bedöma en terapis verkan, möjligheter som ligger utanför RCT. Detta faktum borde homeopaterna äntligen bli medvetna om och inte konfrontera oss med förlegade ”studier”.

    • Chris Jörgenfelt says:

      Din inställning speglar förgången tid Gert. Det som fungerade i marknadsföringen av homeopati för bara 10 år sedan fungerar inte längre. Kravet på evidensbaserad medicin är idag oundvikligt och den medicinska behandlingsmetod som inte kan visa en vetenskaplig effekt är helt utan möjlighet att bli accepterad. Jag är enig med kravet på evidens och lägger därför min energi på att tillsammans med Margot visa var homeopatin står när det handlar om evidensbaserad forskning. Resultaten är nämligen inte alls så dåliga som våra motståndare hävdar.
      Även om ingen av meta-analyserna säger rakt ut att potentierade medel måste fungera (vilken forskare vill gå samma öde till mötes som Benveniste?) visar ett flertal att så troligtvis är fallet. För studier med ett negativt resultat visar vår genomgång, precis som Robert Hahn skriver, att de är manipulerade på ett utstuderat sätt. Eftersom det är just homeopatins potentierade mediciner som är orsaken till att behandlingsmetoden anses vara så kontroversiell är det av avgörande betydelse att visa att de kan framkalla en effekt.

      I nästa steg kommer vi att se närmare på den frågan du delvis lyfter – att en holistisk behandlingsmodell kräver ett annat forskningsupplägg. Orsaken till varför vi ser så noggrant på utslaget av olika studier är för att få ett underlag till det arbetet.

      För att nå fram idag fungerar det inte att enbart fördöma vetenskapliga tester. Istället måste vi se närmare på hur forskningen har bedrivits för att lära oss av felen och gradvis bli bättre. Margot och jag arbetar konstruktivt och långsiktigt för att hjälpa homeopatin framåt. Om du inte är enig i vårt synsätt respekterar jag det, men tro inte att du hjälper homeopatin genom att hela tiden kritisera vad vi publicerar.

      • Svar till Jörgenfelt, en meta-kritik:

        Min inställning är att den bästa marknadsföringen är goda behandlingsresultat. Därför är det meningslöst att hänge sig åt det naturvetenskapliga förklaringstvånget och försöka veta (spekulera) enligt vilka teorier ett potentierat medel verkar eller inte verkar. Det väsentliga är att veta vad som måste GÖRAS för att BOTA sjukdom. Men som Du träffande säger, min inställning speglar en förgången tid, tyvärr.

        Du tycks vara väldigt fixerad till EBS, så låt oss titta närmare på begreppet:
        ”Evidence Based Medicine” översättes felaktigt till evidensbaserad medicin. I debattsammanhang laddas begreppet gärna med obrukbara konnotationer och används som slagdänga av alla parter.

        ”Evidence” betyder på engelska ”bevis” (I have the evidence that MM poisoned the cat). På svenska betyder ”evidens” just det som inte behöver bevis (det är evident att vinklarnas summa i en triangel är 180 grader). Det engelska ”evident” syftar på uttalanden ”a posteriori”, som behöver empiriska belägg, det svenska ”evident” syftar på ”a priori” fenomen som just inte behöver bevis. Fenomen skall accepteras så som de visar sig.

        Därför borde man översätta ”evidence based medicin” med ”medicin som bygger på empiriska belägg” eller ”databaserad medicin”. Här uppstår frågan vilka data man vill acceptera för att utföra en terapi, en fråga som även har sysselsatt Er. Här uppenbarar sig en annan felaktighet:

        Farbröderna som grundade Evidence Based Medicine har uttryckt sig solklart, EBM betyder: den bästa tillgängliga informationen från vetenskaplig litteratur PLUS terapeutens fackliga kompetens PLUS patientens preferens och önskemål. Alla tre faktorer måste ingå.

        Ovanstående återges tyvärr sällan i diskussionen. Detta hänger väl ihop med det alltför mänskliga att man slutar tänka när man hör ett begrepp som av auktoriteten anses vara sakrosankt.

        Auktoriteten, det är skolmedicinen. Alltså slutar vi att tänka och när någon säger EBM så menar vi: bara data från RTC-studier få gälla och allt annat är irrelevant. Denna uppfattning är inte bara fel i sak utan också vetenskapligt, hälsopolitiskt och praktiskt farlig. För att inser detta, måste man dock börja tänka igen. Idag finns det redan starka strömningar inom medicinsk forskning, som ifrågasätter EBM, så det är bara en fråga om tid innan begreppet har ersatts av ett annat.

        Vad skiljer homeopati från EBM? Homeopatins sjukdomsbegrepp är ett fenomenbegrepp och terapin har människans begränsade existensmöjligheter som utgångspunkt. Ett homeopati-adekvat tänkande kräver en metodisk skärpa som möjliggör en fördomsfri acceptens av sjukdomsfenomenen. Terapeuten måste avstå från en mer eller mindre ”bevisad” verklighet. Skolmedicinen däremot stannar inte kvar vid evidenta fenomen utan måste använda sig av naturvetenskapliga suppositioner för att uppnå sin ”evidence” för att kunna behandla denna med tekniska eller farmakologiska manipulationer.

        Sist och slutligen: ”holistisk” är inte samma sak som ”individuell”, all vetenskap är inte naturvetenskap och varje vetenskap har sin adekvata metod.

        Sedan kan man fråga sig varför jag kritiserar Dina publikationer. Ordet ”kritik” härstammar från grekiskan och betyder ”att skilja åt”. Det ligger mig varmt om hjärtat att belysa homeopatins självständighet som fenomenologisk metod och därför gäller det att avgränsa sig från allehanda spekulationer.

  2. Anledningen till att vi gått igenom de fyra stora meta-analyserna och Linde et als omanalys, är att det fortfarande är ur dessa som argument för eller emot homeopatin tas. Därför är det bra att känna till dem.

    Så om du känner dig ”konfronterad” kan jag inte annat än beklaga. Jag kan bara förvarna om att det kommer en till innan vi är klara. Men det kommer också andra texter och funderingar som meta-analyserna väckt.

    Det vore intressant om du lite utförligare beskrev något av de andra vetenskapliga sätten att beskriva en terapis verkan på!

Trackbacks

  1. […] Av en holländsk metaanalys över forskning om homeopati, vilken publicerades i den ansedda tidskriften British Medical Journal år 1991, framgick det att utav 105 homeopatiska studier visade 81 av dem på en positiv effekt. Läs mer: http://dagenshomeopati.se/2013/01/15/tidig-meta-analys-visade-god-effekt-av-homeopati/ […]

Kommentera